Caros colegas,

O NESTOR - núcleo de estudos de organização e desenvolvimento de serviços de saúde da SPMI - tem procurado facilitar a divulgação e discussão, no âmbito da medicina interna, de temas e questões relevantes para a administração dos serviços de saúde.

A criação do núcleo resultou da influência, crescente, dos princípios de gestão na organização do sistema de saúde português. Deste facto resultaram significativas implicações na tipologia e qualidade dos cuidados prestados à população e, por consequência, na atividade prática diária do internista.

Queremos durante este ano de 2014 dar um novo impulso às iniciativas e à dinâmica do NESTOR, de forma a garantir a perenidade da sua influência e também a alargar o universo de internistas que no futuro possam assumir a continuidade das suas funções.

Criamos para esse efeito um blog - spminestor.blogspot.pt/ - , uma plataforma de interação direta em assuntos relacionados com gestão e organização de serviços de saúde. Publicaremos aí, de forma regular, artigos de referência - por internistas e por outros parceiros - que estimulem a reflexão sobre esta temática.

Teremos durante este ano de 2014 uma relação privilegiada de parceria com a APAH - Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, o que tornará mais vivas e mais ecléticas as interações e nos permitirá uma maior ambição na diversidade, profundidade e alcance dos temas aqui discutidos.

Convidamo-lo por isso a visitar, o blog do NESTOR no site da SPMI , conhecer o nosso programa para 2014 e a exercer, nesse contexto, uma participação ativa.

Com os melhores cumprimentos,

Filipe Basto

16
janeiro
2014

Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC)

Filipe Basto, MD, FACP, MHA 
Especialista em Medicina Interna, 
Fellow American College of Physicians; 
Masters in Health Administration, UNC / Chapel Hill

O estudo
Vem este artigo a propósito de um estudo pioneiro em Portugal, realizado pela IASIST ( link abaixo), no qual se equaciona, à semelhança de outros estudos realizados em países da Europa, América e Austrália, o impacto, no internamento hospitalar, de admissões, potencialmente evitáveis, decorrentes da agudização de quadros clínicos crónicos específicos.
Admite-se assim que o internamento condicionado por estas condições, genericamente denominadas “Ambulatory Care Sensitive Conditions” ( ACSC),  possa ser prevenido se houver uma adequada prestação de cuidados primários em ambulatório - da prevenção à gestão atempada da doença subjacente.
Para seleccionar as patologias específicas em estudo ( no caso: diabetes; hipertensão; insuficiência cardíaca; doenças cerebrovasculares; DPOC/bronquite; e asma), foi reproduzida uma metodologia de consenso entre peritos médicos utilizada em Espanha e utilizados os critérios médicos de justificação para o internamento aí definidos.
É bom salientar alguns dos pressupostos associados a esta análise: 1. a prestação de cuidados em internamento hospitalar é mais dispendiosa do que em ambulatório; 2. o internamento hospitalar apresenta, de per si, riscos significativos de iatrogenia pelo que a sua utilização deve restringir-se ao estritamente necessário; 3. a promoção do acesso e uma adequada e atempada prestação dos cuidados primários reduz o número de internamentos por ACSC.
Reduzir o número de internamentos por ACSC para o nível das necessidades efectivamente incontornáveis torna-se neste contexto não apenas uma oportunidade para reduzir custos e preservar a função e a saúde dos cidadãos, mas uma condição obrigatória de salvaguarda da racionalização do sistema, contribuindo para a efectividade das prestações, optimizando a eficiência e dinamizando a articulação entre cuidados primários e hospitalares.
O estudo, realizado com os dados dos internamentos hospitalares do SNS português entre 2004 e 2012, mostra a sua evolução, global e por patologia, ao longo deste período, discriminado as variações registadas com o grupo etário e o sexo, e incluindo a análise da demora média, da taxa de mortalidade e da taxa de reinternamento. Fornece ainda, para 2012, uma interessante análise da influência geográfica – localidade de residência - no padrão de internamentos.
A análise dos resultados é condicionada pelas limitações do estudo e pela sua metodologia, mas, ainda assim, permite uma visão evolutiva e por vezes surpreendente da frequência anual dos internamentos, da produção do sistema de saúde português e das variáveis hospitalares que caracterizam os internamentos nestas diferentes patologias.
Constitui-se por isso um excelente pretexto de análise às intervenções e aos resultados verificados neste período no SNS - nomeadamente no que diz respeito às importantíssimas variações regionais constatadas -  e também aos modelos de organização, incentivos e financiamento dos cuidados primários.
Mais do que conclusões taxativas sobre qual é a raiz do problema e as melhores soluções a prosseguir, o estudo permite identificar áreas onde se impõe uma investigação adicional de aprofundamento e contextualização, caracterizando, em cada caso, a interacção entre hospitais e cuidados primários aí verificada.
 
Os comentários ao tema e a sua relevância para o internista
O desígnio do sistema de saúde é o de promover, de forma equitativa, o acesso de cada indivíduo a este mesmo sistema, garantindo-lhe, de acordo com os recursos disponíveis e os objectivos definidos, os serviços e os meios (humanos, materiais …) mais úteis e (estritamente) necessários para assegurar, com a máxima eficiência, os melhores resultados em saúde. Esta prestação deve por isso realizar-se no momento oportuno, no local mais apropriado e da forma mais adequada.
Compreende-se por isto a importância do indicador “internamentos por ACSC” e a relevância da investigação complementar que a análise dos seus resultados proporciona na prossecução destes propósitos. É clara a influência que daí pode resultar para a dinâmica de organização do sistema e para a adequação das respostas do SNS.
É claro que a definição de metas e objectivos em saúde e a sua confrontação com realidades internacionais comparáveis, permitiria uma aferição mais rigorosa dos resultados, salvaguardando o peso de variáveis associadas ao paciente e à sua doença, às especificidades do país e à lógica que está subjacente ao sistema.
A percepção de que muitas destas variáveis decorrem, no momento da análise, de eventos num tempo remoto, e de que muitas das influências actuais condicionam impacto num tempo distante, obrigam a uma análise longitudinal, só possível com o registo sistemático de dados das patologias, dos resultados e das variáveis que permitam contextualizar a relevância relativa de diferentes factores.
O peso crescente do envelhecimento, a maior prevalência de doenças crónicas e a presença, num número crescente de indivíduos, de múltiplas patologias constituem exemplos de factores de influência cuja importância é naturalmente colorida pela geografia e pelas diferentes realidades socioculturais e económicas de cada região.
O acesso e a organização dos cuidados primários são, obviamente, questões essenciais. Deverão reconhecer-se défices de cobertura, de cuidados ou de “know how”, admitindo porém que estes factores podem ser apenas uma parte do problema ou da solução – há experiências internacionais, nomeadamente no Canadá, onde a um melhor acesso e maior disponibilidade e continuidade de cuidados (primários e especializados) se associaram, inesperadamente, maior risco de internamento por ACSC.
Parece-nos por isso que o mais importante é a criação de redes que suportem a comunicação e a articulação entre os diferentes níveis de cuidados, construindo os trilhos, que em cada circunstância, se revistam de maior utilidade para os pacientes. Estes circuitos promoverão não apenas o acesso e a articulação dos cuidados mas também níveis de responsabilização nos diferentes patamares e dimensões envolvidos, facilitando a concertação de interesses (dentro e fora do sistema) e a avaliação, sistemática, dos resultados que é necessário obter.
Estas redes hospital – cuidados primários - ambulatório, terão de ser dinâmicas e progressivas, estabelecendo, no local mais adequado, uma resposta ambulatória que ultrapasse a mera solução do problema agudo, como sabemos muitas vezes garantida pelos serviços de urgência.
A construção desta rede pressupõe uma visão estratégica dos problemas, priorizando situações onde seja mais importante melhorar os resultados em saúde e onde seja mais relevante racionalizar a existência de um maior consumo de recursos – sabemos que os consumos podem agregar-se em determinadas circunstâncias e em certos grupos de “doentes problema”.
O internista confronta-se, no seu dia-a-dia, com inúmeras situações de internamentos evitáveis. As situações de internamento por ACSC são uma parte, muito importante deste universo, que inclui ainda internamentos para casos sociais ou para a realização de estudos, exames e tratamentos que poderiam perfeitamente ser feitos em ambulatório.
Muito se tem feito nos últimos anos para ultrapassar, dentro do sistema, estes problemas, redefinindo o próprio conceito de um hospital na rede, melhorando a sua resposta e vocação ambulatória, e optimizando os níveis de coordenação com os Cuidados de Saúde Primários.
A visão de conjunto, a experiência, a exposição e a capacidade de discriminar e agregar valor entre diferentes especialidades e diferentes níveis de prestação, conferem ao internista uma grande utilidade como parceiro essencial na priorização, reorganização e aferição do impacto dos cuidados prestados.
A sua perspectiva integradora contribuirá para uma visão não dicotómica dos problemas, reforçando o foco de centralização nas necessidades do indivíduo e facilitando a comunicação entre diferentes stakeholders.
O internista e a medicina interna devem assim constituir-se como uma força proactiva na promoção de experiências e de investigação consequente neste domínio.
 
Bibliografia
 
Caminal J et al. - Las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions: selección del listado de códigos de diagnóstico válidos para España. Gac Sanit 2001; 15 (2): 128-141.
 
Weissman JS, Gatsonis C, Epstein AM. - Rates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland. JAMA 1992; 268: 2388-2394
 
The Lse Companion To Health Policy
Edited by Alistair McGuire, Professor of Health Economics, LSE, UK and Joan Costa-Font, Harvard University, US. 2012.
 

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