Journal Club Virtual

09
abril
2014

Novas orientações de abordagem da fibrilhação auricular não valvular

Foram publicadas no final do mês de Março as novas orientações de abordagem da fibrilhação auricular não valvular.

Estas orientações, que são recomendações conjuntas da American Heart Association, American College of Cardiology e Heart Rhythm Society, em colaboração com a Society of Thoracic Surgery, preconizam uma nova abordagem global do risco – utilizando o score CHA2DS2-VASc - desvalorizam o papel da aspirina nos indivíduos com baixo risco, e incluem nas estratégias terapêuticas três novos anticoagulantes orais – dabigratan, rivaroxaban e apixaban. As orientações alargam ainda o universo terapêutico das técnicas de ablação por radiofrequência.

Estas recomendações podem ser encontradas no site do Journal of The American College of Cardiology, através do seguinte link http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231

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28
fevereiro
2014

O caso do doente dependente do hospital

A edição do NEJM de 20 de Fevereiro de 2014 publica um interessante artigo . "The Hospital-Dependent Patient", que está acessível, de forma livre, através do link http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1315568

Neste artigo discute-se a problemática do reinternamento hospitalar.

Mencionam-se as importantes e inovadoras reformas em curso para melhorar a continuidade e coordenação dos cuidados após a hospitalização e equaciona-se o papel do hospital num grupo de pacientes para os quais, de facto, não há no sistema melhor alternativa para resolver os seus problemas.

Procura caracterizar-se algumas das especificidades deste grupo de "doentes dependentes do hospital", as dificuldades que permanecem na sua discriminação e a importância de conciliar a adequação dos cuidados a cada indivíduo com uma intervenção sistémica que equacione todos os problemas práticos e éticos associados a esta circunstância.

Um artigo muito interessante que nos faz reflectir no impacto do nosso sistema de saúde e nos diferentes papéis que o futuro reserva para o hospital.

F Basto

 

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14
fevereiro
2014

Mamografia e Mortalidade por Cancro da Mama

UTILIDADE DA MAMOGRAFIA COMO MÉTODO DE RASTREIO DO CANCRO DA MAMA

O British Medical Journal (BMJ) publicou em 11 de Fevereiro de 2014 um artigo de investigação sobre incidência e mortalidade de cancro da mama diagnosticado por mamografia de rastreio, em comparação com o rastreio baseado no exame clínico da mama.

O objectivo da mamografia de rastreio é a redução da mortalidade por cancro da mama. Está provado que tumores não palpáveis detectados pela mamografia são em média mais pequenos, e por isso associados a melhor prognóstico.

Contudo a sobrevivência específica da doença avaliada em contexto de rastreio não é preditiva de redução de mortalidade, devido aos bias estatísticos lead time bias, lenght time bias (detecção da doença mais precocemente pela nova técnica antes de ocorrência da detecção clínica, aumentando assim a sobrevida) e over-diagnosis (possibilidade de diagnosticar doença que durante o período de vida da doente não se manifestaria).

Neste artigo que se encontra disponível “on line”-http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366.pdf%2Bhtml  - descrevem-se os resultados de um estudo randomizado de rastreio de cancro da mama por mamografia e exame clínico da mama (ECM), iniciado em 1980 em 15 instituições canadianas. De notar que todas as instituições seleccionadas e que abrangeram todas as províncias, eram hospitais académicos e/ou centros oncológicos . Foram recrutadas 89835 mulheres, que estiveram em estudo 5 anos (rastreio 5 anos), e foram seguidas até 25 anos (follow-up 6-25 anos).

Doentes de 40 a 59 anos, sem mamografia prévia no último ano, sem história de cancro da mama e não grávidas, foram randomizadas para rastreio por mamografia e exame clínico da mama anualmente versus um braço controlo de exame clínico da mama anual, realizado pelo médico assistente. A estas últimas doentes foi também enviado um questionário de follow-up anual.

A compliance no grupo da mamografia variou de 100% (1ª ano) a 86% (5ª ano) e no grupo de apenas exame clínico variou entre 89% (2ª ano) e 85% (5ª ano). As doentes diagnosticadas com cancro da mama foram rapidamente referenciadas nestas instituições a cirurgiões e oncologistas.

Os principais resultados deste estudo foram:

  • Não houve diferença significativa no número de casos de cancro de mama diagnosticados nos 2 braços do estudo durante o período de rastreio (666 casos no grupo de mamografia e 524 no grupo control) ou durante o período de follow-up (2584 casos no grupo mamografia versus 2609 casos no grupo controlo);
  • O tamanho dos tumores (T) identificados por mamografia foi significativamente menor (1.4 cm vs. 2.1 cm, p<0.001)
  • Tumores palpáveis estiveram associados a maior probabilidade de doença ganglionar positiva (N+), 34.7% vs. 16.5% (p<0.001)
  • A percentagem de over-diagnosis foi de aproximadamente ¼.
  • A Sobrevida aos 25 anos foi superior no grupo de rastreio da mamografia (70.6% vs. 62.8%; HR=0.79; 95%CI= 0.64 -0.97) e em tumores inferiores a 2 cm (77.1% vs. 54.7%; HR=0.46; 95%CI=0.37-0.58)
  • A mortalidade cumulativa por cancro da mama ou outras causas foi similar nos 2 grupos com HR 0.99 (CI95: 0.98-1.06) e 1.02 (CI95: 0.88-1.12) respectivamente.

O estudo concluiu, que, na população estudada e de acordo com a metodologia seguida, a mamografia anual não diminuiu a mortalidade por cancro da mama. O efeito na mortalidade não ultrapassou a redução que já é obtida por um exame físico apropriado ou pela excelência de cuidados médicos com impacto na sobrevivência, que permitam disponibilizar o livre acesso a toda a terapêutica adjuvante necessária para tratar, de forma adequada, o cancro da mama.

Os autores sugerem a reavaliação da mamografia como exame de rastreio nas prioridades de políticas de saúde nos países onde, no contexto do cancro da mama, se prestem cuidados médicos excelência, se garanta uma adequada educação das populações e seja possível o diagnóstico precoce da doença

Os autores entendem contudo a limitação que este estudo tem em termos de generalização destes resultados a outros países, reconhecendo que a detecção precoce pode ser muito benéfica em comunidades com percentagem elevada de tumores superiores a 2cm (T≥2) e  doença N+.

Este estudo tem que ser analisado com precaução perante resultados conflituosos na literatura, mostrando uma diminuição da mortalidade por cancro da mama pelo rastreio com mamografia. Uma das principais questões levantadas por radiologistas experts é a inferior qualidade da técnica de mamografia realizada à data do estudo. Não é claro também a percentagem de  cross-over realizado do estudo, havendo registos de doentes do braço de exame clinico que realizaram mamografias noutras instituições.

Por tudo isto este estudo não muda a nossa práctica.
Berta Sousa, MDMsc

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30
janeiro
2014

Rastreio de Aneurismas da Aorta Abdominal

Recomendações da USPSTF
 
A “U.S. Preventive Services Task Force” (USPSTF) fez, recentemente, uma revisão sistemática da literatura médica, procurando encontrar evidências clínicas que caracterizem os benefícios e os danos associados ao rastreio, por ecografia, de aneurismas da aorta abdominal( AAA), em doentes assintomáticos.
Esta revisão, publicada na revista Annals of Internal Medicine  -http://annals.org/article.aspx?articleid=1817257 - em 28 de Janeiro de 2014,  concluiu que um único rastreio ecográfico, efectuado a homens com 65 ou mais anos, se associava a uma diminuição da taxa de rotura do AAA e a uma diminuição, no período de 13 a 15 anos, de 50% na mortalidade a tal associada. Não foi encontrada evidência de diminuição significativa da mortalidade quando considerado o conjunto de todas as causas de mortalidade.
 
Nos quatro estudos analisados a prevalência de AAA variou entre 4.0 %  e 7.7/% nos homens. 70 a 82% destes aneurismas tinham uma dimensão inferior a 4,5 cm. Foram encontrados AAA iguais ou maiores a 5.5 cm em 0.4% a 0.6% da população estudada.
O rastreio associou-se a uma maior taxa de cirurgias e a uma maior taxa de cirurgias electivas, mas a uma diminuição do número de cirurgias de urgência e também uma menor taxa de mortalidade operatória a 30 dias.
No único estudo que envolveu mulheres, o rastreio não teve impacto na mortalidade por AAA ou na mortalidade por todas as causas. A prevalência nas mulheres foi 6 vezes inferior á dos homens (1.3% vs. 7.6%).  A maior parte dos aneurismas tinham entre 3.0 cm e 3.9 cm.
É aliás na sequência dos resultados obtidos nas mulheres que é emitida uma proposta de revisão das recomendações para o rastreio destas lesões que se encontra aberta à discussão pública no site http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/draftrec.htm.
Os pilares que suportam a opinião da USPSTF podem resumir-se da seguinte forma:
- Existem evidências significativas de um benefício líquido moderado no rastreio por ecografia de AAA nos homens entre os 65 e 75 anos que tenham alguma vez fumado;
- Existem evidências moderadas de um pequeno benefício líquido no rastreio por ecografia de AAA nos homens entre os 65 e 75 anos que nunca tenham fumado;
- Não há evidência suficiente para determinar o balanço entre benefício e danos associado as rastreio de AAA em mulheres entre os 65 e os 75 anos que alguma vez tenham fumado;
- Existem evidências moderadas de que os danos do rastreio por ecografia de AAA nas mulheres que nunca tenham fumado são superiores aos benefícios.
São ainda reconhecidos importantes factores de risco a ter em conta na decisão clínica: a idade, a presença de AAA num familiar em primeiro grau, a história de outros aneurismas vasculares ou a existência de doença coronária, doença cerebrovascular, aterosclerose, hipercolesterolemia, obesidade e hipertensão. Os Áfro-americanos, os Hispanicos e a diabetes estão associados a um menor risco de desenvolvimento de AAA.
Nos estudos disponíveis os benefícios na mortalidade relacionados com o AAA resultaram da referenciação imediata para cirurgia aberta nas lesões com dimensões iguais ou superiores a 5.5 cm, ou naquelas com crescimento superior a 1.0 cm ao ano.
Estas conclusões apresentam as limitações associadas às populações utilizadas para o estudo. Devem ainda ter-se em conta factores como a “expertise” das equipas cirúrgicas envolvidas, a utilização de novas técnicas – como a cirurgia endovascular -  ou os valores e convicções pessoais de cada indivíduo.
 
 
Criada em 1984, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF ou Task Force) é um grupo independente de peritos americanos em prevenção e medicina baseada em evidências, que trabalha com o objectivo de melhorar a saúde dos americanos.
Este grupo faz recomendações sobre a utilidade de estratégias preventivas tais como rastreios, aconselhamento médico ou medicações preventivas.
É composto por 16 membros, todos voluntários, com experiência nas áreas da medicina preventiva e dos cuidados de proximidade, incluindo médicos de família, internistas, pediatras, especialistas em saúde comportamental, ginecologistas/ obstetras e enfermeiros.

 

Todos estes membros doam o seu tempo para servir a Task Force e são, na sua maior parte, clínicos práticos.

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30
janeiro
2014

Modelo do “Journal Club”

O modelo do “Journal Club” tem uma longa tradição na formação médico-cirúrgica pós graduada.

A reunião de um grupo de médicos num local que lhes permitia ter acesso e discutir, livremente e de forma construtiva, artigos da literatura médica com que cada um dos participantes contribua, é uma prática cuja referência remonta às memórias do cirurgião James Pagett, na Inglaterra dos meados do século XVIII.

Osler terá depois sistematizado esta prática na Universidade de McGill em Montreal, a partir do último quartel do mesmo século, sempre com o objetivo último de melhorar a prática médica conseguindo o acesso a artigos, revistas, relatos e informações que doutra forma e isoladamente não seria possível consultar.

Enquanto discutem novas ideias, novas formas de desafiar a doença e restabelecer a saúde utilizados em diferentes locais e partes do mundo, os médicos aprendem com a partilha das suas experiências, criticam o seu próprio desempenho e encontram fermento para melhorar a qualidade e o impacto das suas próprias intervenções.

A AMAI MD permite-nos hoje o encontro numa sala digital de reflexão e de partilha, transcontinental e em língua portuguesa, aproximando continentes que ficam à distância de um clique.

Será assim mais fácil manter-nos atualizados sobre tudo o que acontece nos nossos diversos países e no mundo, otimizar a nossa prática médica e contribuir para uma discussão crítica do conteúdo e da forma dos artigos em causa.

Poderá participar de duas formas:

  1. Escolhendo um artigo para uma das sessões do jornal club e nesse contexto fazendo o comentário inicial de abertura de discussão.

Para participar basta enviar o artigo escolhido e os seus comentários iniciais para: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

A participação será tão mais interessante quanto os artigos que escolha reflitam a sua própria realidade local ou a sua área particular de expertise.

  1. Partilhando ativamente na discussão através deste blog.

Até breve

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